Dấu hiệu gian lận, trục lợi gần 500 triệu đồng BHYT tại phòng khám ở Cà Mau

BHXH tỉnh Cà Mau vừa ban hành kết luận kiểm tra đột xuất việc chấp hành các quy định pháp luật về Bảo hiểm y tế (BHYT) tại Phòng khám Sài Gòn Tâm Đức (phường Lý Văn Lâm, Cà Mau), hoạt động được tiến hành sau khi có đơn tố cáo những bất thường tại phòng khám này.

Kết quả kiểm tra, đối chiếu hơn 2.000 hồ sơ khám, chữa bệnh đề nghị thanh toán BHYT trong tháng 8, 9/2025, Phòng khám Sài Gòn Tâm Đức chỉ cung cấp được hơn 1.600 hồ sơ đầy đủ, gần 400 hồ sơ không có chứng từ kèm theo. Xác minh 16 người có hồ sơ khám, chữa bệnh tại phòng khám và có hồ sơ đề nghị thanh toán BHYT, thực tế số này chỉ tới khám sức khỏe để thu, đổi giấy phép lái xe, đi làm, đi học.
Cùng đó, từ tháng 1 – 9/2025, phòng khám đã thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT cho một số trường hợp có sự không thống nhất giữa người ký xác nhận thực hiện thủ thuật và kỹ thuật viên, tổng số tiền 98 triệu đồng.

Bác sĩ N.T.C.N nghỉ việc từ ngày 30/6/2025, nhưng hồ sơ từ ngày 2-9/7/2025 vẫn có chữ ký làm thủ thuật của bác sĩ N. Bác sĩ N. cũng được xác định làm việc toàn thời gian tại một phòng khám khác trên địa bàn phường Tân Thành (Cà Mau) từ tháng 11/2022 đến 11/2025. Số tiền phòng khám thanh toán liên quan chữ ký bác sĩ N. gần 290 triệu đồng.

BHXH cũng phát hiện phòng khám thanh toán chi phí chụp X-quang gần 1.500 lượt, số tiền 126 triệu đồng, trong khi kỹ thuật viên H.V.C thực hiện lại đăng ký làm việc toàn thời gian tại phòng khám ở tỉnh Bình Dương cũ. Ngoài ra, bảng chấm công làm việc của nhân viên y tế tại phòng khám không phù hợp với hồ sơ khám chữa bệnh, với hơn 5.260 lượt thanh toán, tổng số tiền trên 200 triệu đồng.

Ngoài ra, đoàn kiểm tra BHXH làm việc với Phòng Y học cổ truyền và phát hiện 318 hồ sơ bệnh án có phiếu thực hiện phẫu thuật, thủ thuật, giấy cam kết của bệnh nhân nhưng đều không có phiếu chỉ định thực hiện của bác sĩ. Các hồ sơ có phần ngày tháng thực hiện thủ thuật ghi bằng bút chì; nhiều hồ sơ chưa ghi ngày điều trị nhưng đã có chữ ký xác nhận của bệnh nhân hoặc người nhà, thiếu chữ ký bác sĩ chỉ định và kỹ thuật viên thực hiện…

Từ kết quả thanh tra, BHXH Cà Mau yêu cầu Phòng khám Sài Gòn Tâm Đức nộp lại 942 triệu đồng chưa đủ điều kiện thanh toán BHYT; gần 500 triệu đồng có dấu hiệu gian lận, trục lợi quỹ BHYT (theo Điều 215 Bộ luật Hình sự năm 2015), nên cơ quan BHXH chuyển hồ sơ tới cơ quan công an xem xét thụ lý.