Bộ Y tế chấn chỉnh việc từ chối thanh toán bảo hiểm y liên quan chụp X Quang

Theo Bộ Y tế, ngày 29/8/2025, Bộ Y tế ban hành hai bộ tài liệu chuyên môn gồm “Hướng dẫn quy trình kỹ thuật về chẩn đoán hình ảnh thuộc chương Điện quang – Tập 1” với 322 quy trình kỹ thuật và “Hướng dẫn quy trình kỹ thuật về điện quang can thiệp – Tập 1” với 233 quy trình kỹ thuật. Các tài liệu nhằm chuẩn hóa thực hành chuyên môn, nâng cao chất lượng dịch vụ y tế và bảo đảm an toàn người bệnh trong lĩnh vực chẩn đoán hình ảnh.

Trong quá trình triển khai, nhiều địa phương và cơ sở khám chữa bệnh phản ánh cơ quan bảo hiểm xã hội đã căn cứ vào thời gian thực hiện kỹ thuật ghi trong tài liệu để từ chối thanh toán BHYT, chẳng hạn trường hợp chụp X-quang dưới 6 phút hoặc siêu âm tim dưới 30 phút theo một số quy trình cụ thể.

Bộ Y tế khẳng định thông số thời gian trong hướng dẫn chỉ là thời gian trung bình mang tính tham chiếu chuyên môn, được xây dựng từ thực hành phổ biến tại các cơ sở y tế. Đây không phải điều kiện pháp lý bắt buộc và cũng không phải tiêu chí định lượng cứng để giám định, thanh toán chi phí khám chữa bệnh.

Theo cơ quan quản lý, dữ liệu thời gian ghi nhận từ hệ thống kỹ thuật như PACS, file DICOM hoặc nhật ký thiết bị chỉ phản ánh thời gian máy hoạt động, ví dụ thời gian phát tia, quét hoặc siêu âm trực tiếp. Khoảng thời gian này không bao gồm toàn bộ quy trình chuyên môn như xác nhận đúng người bệnh, khai thác bệnh sử, hướng dẫn tư thế, đối chiếu kết quả cũ, đọc và nhận định hình ảnh, tư vấn và hoàn tất hồ sơ. Vì vậy việc chỉ dựa vào thời gian máy để so sánh và từ chối thanh toán là không phù hợp với bản chất quy trình kỹ thuật. Bộ Y tế cũng lưu ý thời gian thực tế có thể thay đổi tùy tình trạng bệnh, yêu cầu chuyên môn, trình độ nhân lực, điều kiện cơ sở vật chất và mức độ tự động hóa thiết bị tại từng bệnh viện.

Về nguyên tắc giám định và thanh toán, Bộ Y tế nêu rõ việc thanh toán các dịch vụ thuộc chương Điện quang không căn cứ vào thông số thời gian trong hướng dẫn quy trình. Cơ quan bảo hiểm cần đánh giá tổng thể hồ sơ bệnh án và thực tế cung cấp dịch vụ, bao gồm tính phù hợp của chỉ định với tình trạng lâm sàng, mức độ tuân thủ các bước chuyên môn, giá trị chẩn đoán điều trị của kết quả và điều kiện thực hiện tại cơ sở y tế.

Hiện việc thanh toán nhiều kỹ thuật như chụp X-quang thường, X-quang số hóa, CT scanner đến 32 dãy, siêu âm và chụp cộng hưởng từ đã được quy định tại Thông tư 35/2016/TT-BYT và các văn bản sửa đổi, bổ sung. Trường hợp phát hiện dấu hiệu tăng bất thường hoặc lạm dụng dịch vụ, cơ quan bảo hiểm xã hội sẽ phối hợp cơ sở khám chữa bệnh và cơ quan quản lý y tế địa phương kiểm tra, xác minh theo đúng thẩm quyền.

Bộ Y tế đề nghị Bộ Tài chính quan tâm chỉ đạo cơ quan bảo hiểm xã hội thực hiện giám định, thanh toán đúng quy định pháp luật, không sử dụng thông số thời gian trong hướng dẫn quy trình kỹ thuật điện quang làm căn cứ thanh toán nhằm bảo đảm quyền lợi của người tham gia BHYT và các cơ sở khám chữa bệnh. Đồng thời, các vướng mắc phát sinh cần được phản ánh bằng văn bản để Bộ Y tế xem xét, giải quyết.