TPHCM mạnh tay kiểm soát chi khám chữa bệnh BHYT năm 2026

UBND TPHCM vừa ban hành văn bản chỉ đạo về việc tăng cường quản lý, kiểm soát chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (BHYT) trên địa bàn, trong bối cảnh quỹ BHYT tiếp tục chịu áp lực lớn do chi phí gia tăng.

Theo đánh giá của thành phố, trong năm 2025, các sở, ngành và cơ sở khám chữa bệnh đã có nhiều nỗ lực trong việc quản lý, sử dụng quỹ BHYT, góp phần bảo đảm quyền lợi người tham gia và nâng cao hiệu quả khám chữa bệnh. Tuy nhiên, tổng chi khám chữa bệnh BHYT vẫn vượt dự toán khoảng 900 tỉ đồng, tương đương 2,82% kế hoạch.

Nhằm nâng cao hiệu quả quản lý và sử dụng quỹ khám chữa bệnh BHYT, đồng thời bảo đảm quyền lợi người tham gia. UBND TPHCM giao Sở Y tế được chủ trì, phối hợp với BHXH TPHCM rà soát, phân bổ hợp lý thẻ BHYT đăng ký khám chữa bệnh ban đầu giữa các tuyến chuyên sâu, cơ bản và ban đầu. Việc phân bổ phải phù hợp năng lực từng cơ sở, đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh của người dân, đồng thời tạo thuận lợi tối đa trong tiếp cận dịch vụ y tế.

Ngành y tế cũng được yêu cầu chỉ đạo các cơ sở khám chữa bệnh triển khai bệnh án điện tử, chuẩn hóa và xác thực dữ liệu chi phí khám chữa bệnh BHYT theo quy định. Cùng với đó, cần xây dựng giải pháp phát triển hạ tầng công nghệ thông tin và nhân lực tại tuyến y tế cơ sở để đáp ứng yêu cầu chuyển đổi số. Trong quá trình thực hiện, các khó khăn, vướng mắc phải được kịp thời tổng hợp, báo cáo cơ quan có thẩm quyền xem xét, xử lý.

Đối với BHXHTPHCM, UBND TPHCM yêu cầu thông báo dự kiến chi khám chữa bệnh BHYT năm 2026 đến từng cơ sở y tế theo đúng quy định hiện hành. Đồng thời, đơn vị này phải chủ trì phối hợp với Sở Y tế và các cơ quan liên quan quản lý, sử dụng hiệu quả quỹ BHYT; thực hiện nghiêm quy trình tạm ứng, thanh quyết toán chi phí khám chữa bệnh.

Cơ quan bảo hiểm cũng cần tăng cường giám định chi phí khám chữa bệnh BHYT, triển khai đầy đủ các chương trình, giải pháp nhằm nâng cao hiệu quả thực hiện chính sách. Công tác kiểm tra, giám sát tại các cơ sở y tế phải được thực hiện thường xuyên, cả theo kế hoạch và đột xuất, nhằm kịp thời phát hiện sai phạm. Bên cạnh đó, việc tuyên truyền, vận động người dân tham gia BHYT tiếp tục được đẩy mạnh với các hình thức phù hợp từng nhóm đối tượng, góp phần mở rộng độ bao phủ BHYT trên địa bàn.

Đối với các cơ sở khám chữa bệnh, UBND TPHCM yêu cầu người đứng đầu đơn vị tổ chức thực hiện đúng các quy định pháp luật về khám chữa bệnh và BHYT, tuân thủ hướng dẫn chuyên môn của Bộ Y tế. Các cơ sở cần xây dựng quy trình chẩn đoán, điều trị phù hợp, trong đó quy định rõ tiêu chí nhập viện điều trị nội trú gắn với điều kiện cơ sở vật chất và nhân lực.

Các bệnh viện, cơ sở y tế phải chủ động sắp xếp số giường bệnh phù hợp với quy mô và năng lực hiện có; đồng thời nâng cao chất lượng khám, chữa bệnh, đặc biệt tại tuyến ban đầu nhằm giảm tải cho tuyến trên và đáp ứng tốt hơn nhu cầu của người dân.

Việc ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý chi phí BHYT cũng được nhấn mạnh, bao gồm liên thông dữ liệu khám chữa bệnh, cập nhật kịp thời lên hệ thống giám định và tra cứu lịch sử điều trị để phát hiện, ngăn ngừa tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ.

Ngoài ra, các cơ sở y tế phải đảm bảo cung ứng đầy đủ thuốc, vật tư, hóa chất phục vụ điều trị theo đúng quy định, không để người bệnh phải tự chi trả ngoài phạm vi quyền lợi. Việc sử dụng thuốc và dịch vụ kỹ thuật cần bảo đảm hợp lý, tiết kiệm nhưng vẫn duy trì chất lượng điều trị.